こんにちは〜重山です!(^^)! 7月18日OJT研修終了しました！ 2月から始まったOJTでした、早いもんで終了です 新人を指導するにあたっていろいろお勉強させて頂きました(^^) 毎月のフロア会議でも教わった事を組み込み 新人スタッフだけでなく全スタッフにも学んでいただけました(^^)/ まだまだこれからですが、研修で習った事を実践していきます☆ 研修の間、業務を回してくれていたスタッフにも感謝です☆ 協力ありがとうございました。 さてさてラストの研修は 振り返りを行いました(^^) 事故について再度、考えていきました 実際のヒヤリ・事故報告書を見て頂きましたよ せっかくなので、先生がよくできているなと思う報告書には なにが良かったのかコメントを頂けました☆     書き方が上手なスタッフにはコメント付きの付箋を貼っていま〜す(^^) ヒヤリハットの書き方に困った場合は参考にもしてくださいね。 また、書き方について  を元に以下の物を先生と作成しました 事故報告書・ヒヤリハットのファイルに貼り付けますので こちらも参考にしてください(^^♪  要因の視点 Ｓ（Softwere）マニュアル・手順・統一した方法（決められた方法を守れていなかった 等） Ｈ（Hardwere）施設の構造・設備・機材・物品（壁で見えない、整備不良 等） Ｅ（Environment）環境(食事前で人手が分散されていた、夜間で暗かった 等) Ｌ（Livewere）関係者（自分以外のチーム）（業務分担中、遠慮して声をかけられない 等） Ｌ(Livewere) 自分（意識不足、１人でできると考えた、技術が未熟 等） 改善策の視点 ５Ｗ１Ｈ When いつ Who だれが Where どこで What 何を Why なぜ How どのように 例 ＜客観的事実＞ ・・・・自分の判断や感想は書かない 12:30 Ａ様が、フロア207号室前の食事席で車いすからの立ち上がりがあった。 その際、日勤リーダーは口腔ケアに巡回しており２０５号室前にいた。 相方は207号室でトイレ介助を行っていた。 かけつけるとＡ氏は「トイレに行こうと思った」とおっしゃった。 ＜改善策の視点SHELL より＞ 「なぜ」を考えるのが大切 Ｓ ・普段は見守りやすい席に決めていたが、今回違う場所に座っていた。 Ｈ ・Ａ氏の車いすではなかった。（洗いに出していてＡ氏のサイズよりも大きい車いすだった） Ｅ ・リーダー、相方がそれぞれの業務でＡ氏から離れていた。 Ｌ（関係者） ・それぞれ業務にあたるのに面倒くさくて声掛けができていなかった。 Ｌ（本人） ・以前から立ち上がりがあるにも関わらず、事故につながるという意識がなかった。 ・他のお客様に気を取られていた。 ・席が決まっていることを知らなかった。 ・スタッフ間の連携がとれていなかった。 ・スタッフが２人いることで安心していた。 ＳＨＥＬＬの改善策の視点 ５Ｗ１Ｈを考える 改善策 具体的に！要因として出した内容ひとつひとつに対比させて書く。 ＜ＳＨＥＬＬ＞に当てはめて具体的に計画を立てる Ｓ ・食事チェック表に、席を統一している方の名前にマーカーを引いておく Ｈ ・日勤リーダーは車いす清掃チェック表の確認。 ・夜勤は日勤リーダーに伝える。 ・戻ってきたら日勤リーダーが戻す。 Ｅ ・それぞれ業務にあたる際は声掛けをして伝えあう。 ・お客様から離れる場合は声掛けを行い連携を図る。 Ｌ ・面倒がらずに細かいことでも声かけを行う。 Ｌ ・業務にあたる前には転倒リスクのある人の情報収集をしておく。 ・スタッフ間の声掛けを行う。 | 要因 | ５Ｗ１Ｈ | 改善策 | Ｓ マニュアル等 | | | Ｈ 設備・物品 | | | Ｅ 環境 | | | Ｌ 関係者 | | | Ｌ 自分 | | |
Ｗ いつ Ｗ 誰が Ｗ どこで Ｗ 何を Ｗ なぜ Ｈ どのように  これよく見ませんか？ 改善策に巡回強化・様子確認・位置確認・意識・認識の徹底 これはよく使いがちです。くせになっているんではないかと思うほど 薄い改善策ですよね〜 巡回強化をするにはどうしていくのか？ どうすれば位置確認ができるのか？どうすれば、意識・認識を徹底できるのか？ 〇〇するためにどうするか？このどうするのかを改善策にしないと事故も減りませんね 今後、詰めていきたいですね〜 事故減りますよーに 介護課 重山 |
